STJ decide que a lista de procedimentos da ANS é taxativa

Na última quarta-feira (8), foi decidido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que as empresas que operam planos de saúde não precisarão cobrir procedimentos que não compõem a lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

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Dentre os nove ministros que participaram na Segunda Seção, seis votaram pelo entendimento de que o rol de procedimento da ANS é taxativo. Foram eles: Luís Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.

Já os três ministros que votaram pelo entendimento de que o rol é exemplificativo foram: Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro

Com esse resultado, o entendimento do STJ irá alterar a jurisprudência que vinha sendo implementada pela maioria dos tribunais no país, que entendiam que o rol era apenas exemplificativo.

Decisão prevê exceções

O entendimento de que a lista é taxativa foi modulado pelos ministros do STJ com o objetivo de admitir exceções, como, por exemplo, as terapias recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamento de câncer e medicações “off-label”.

A tese foi considerada correta pela ampla maioria dos ministros e proposta pelo ministro Villas Boas Cuêva e incorporada ao voto pelo relator, Luis Felipe Salomão. O entendimento do STJ é de que:

• O rol da ANS é, em regra, taxativo;
• A operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS;
• É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
• Não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para que essa exceção prevista no quarto tópico seja aplicada, é preciso que:

• A incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
• Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
• Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

Rol é limitado, dizem especialistas

Alguns especialistas avaliam que o rol de procedimentos da ANS é básico e não contempla inúmeros tratamentos importantes, como alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia, medicamentos aprovados, de forma
recente, pela Anvisa e também cirurgias com técnicas robóticas.

A ANS impõe um limite no número de sessões de algumas terapias para indivíduos autistas e com inúmeros tipos de deficiências. Contudo, vários pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir alcançar resultado com essas terapias, e por esse motivo conseguem a aprovação do pagamento pelo seu plano de saúde.

O julgamento chegou ao STJ e iniciou em setembro de 2021, entretanto, dois pedidos de vista acabaram suspendendo a deliberação pelos ministros. O caso chegou na Segunda Seção depois de uma divergência entre duas turmas do STJ. Nesse momento, o colegiado irá definir qual é o limite da obrigação das operadoras.