Planos de saúde são obrigados a pagar por exames feitos no exterior?

Uma recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe à tona as limitações legais às quais estão submetidas as operadoras de planos de saúde no Brasil.

Uma paciente diagnosticada com câncer de mama enfrentou a recusa de seu plano em custear um exame recomendado por médicos nos Estados Unidos. O exame visava realizar um estudo genético destinado a minimizar riscos durante o tratamento oncológico.

Diante da negativa, a paciente optou por arcar com os R$ 14,2 mil do procedimento e buscou, judicialmente, o ressarcimento do valor.

Em instâncias inferiores, obteve decisões favoráveis, com o Tribunal de Justiça de São Paulo considerando a recusa abusiva. A corte argumentou que a negativa privou a paciente de avanços tecnológicos críticos para sua saúde.

Cobertura geográfica dos planos de saúde

Foto: Josep Suria/Shutterstock

No entanto, ao analisar o caso, a 3ª Turma do STJ acatou o recurso especial da operadora do plano de saúde, reafirmando que a cobertura de tratamentos fora do país não é obrigatória.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, destacou que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) define que o suporte das operadoras é restrito ao território brasileiro.

Segundo a legislação vigente, o artigo 10 obriga à cobertura de partos e tratamentos exclusivamente no Brasil.

O artigo 16, inciso X, estabelece que a área geográfica de abrangência da cobertura pode ser nacional, estadual ou municipal, a critério das partes contratantes. Assim, tratamentos no exterior dependem de cláusulas específicas no contrato.

Reafirmação dos limites contratuais

A decisão unânime do STJ reforça que, sem previsão contratual, as operadoras não estão obrigadas a cobrir procedimentos internacionais.

A ministra Andrighi destacou que o legislador excluiu expressamente a obrigação de cobrir tais tratamentos, salvo disposição contratual.

Este julgamento ressalta a importância de cláusulas claras nos contratos de plano de saúde. Pacientes devem estar atentos às delimitações geográficas e às condições de cobertura contratadas.

As operadoras, por sua vez, devem seguir rigidamente a legislação vigente, evitando litígios futuros.