Reembolso do plano de saúde é direito garantido, mas só em alguns casos

Os planos de saúde no Brasil operam sob regulamentações específicas que determinam quando o reembolso de despesas médicas é aplicável. Porém, muitos beneficiários enfrentam obstáculos significativos ao buscar esse direito.

Recentemente, decisões judiciais ajudaram a esclarecer alguns desses pontos, mas a questão ainda é complexa.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu diretrizes para garantir o reembolso em determinadas situações.

Em 2023, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão importante que ampliou o entendimento sobre o direito ao reembolso. Apesar disso, mesmo com tais regulamentações, muitos casos ainda chegam aos tribunais.

A resolução busca atender a uma necessidade crescente de cobertura para tratamentos complexos, como aqueles destinados a portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Ainda assim, os desafios para o acesso pleno aos benefícios permanecem, especialmente quando se trata de reembolso integral.

Famílias com pacientes do espectro autista enfrentam dificuldades ao solicitar o reembolso – Imagem: reprodução

O que determina o reembolso?

A legislação atual prevê que o reembolso seja garantido quando a operadora do plano não indica um profissional da rede credenciada.

Além disso, os beneficiários devem ser informados sobre quais especialidades e procedimentos são cobertos por tal reembolso.

Caso do autismo

Andreza Oliveira, contadora em Campinas, enfrentou dificuldades ao buscar atendimento para seu filho Eric, diagnosticado com TEA.

Problemas como a falta de especialistas na rede credenciada e questões contratuais complexas são comuns.

Muitas famílias, como a de Andreza, recorrem ao reembolso diante de tais barreiras.

Aspectos jurídicos e desafios

Ohana Galvão, especialista em Direito da Saúde, destaca que a mudança na resolução normativa da ANS trouxe avanços. Porém, a eficácia dos tratamentos precisa ser comprovada para que o reembolso seja considerado.

Apesar disso, a judicialização continua sendo uma realidade para muitas famílias. Saiba alguns pontos importantes sobre isso:

• Os planos de saúde devem cobrir terapias prescritas por médicos especialistas.

• A ANS não limita os tratamentos ao rol taxativo;

• É necessário apresentar evidências científicas dos procedimentos.

Passos para solicitar reembolso

Para pedir o estorno, o beneficiário deve apresentar um formulário, notas fiscais e comprovantes de atendimento.

Caso haja recusa da operadora, é possível buscar a via judicial, podendo até solicitar indenização por danos morais se houver negativa indevida.

Ainda que o cenário tenha melhorado em relação aos anos anteriores, os desafios persistem no acesso ao reembolso de tratamentos complexos, como o TEA.

A legislação avança, mas a realidade das famílias requer ações constantes que garantam seus direitos.

* Com informações do portal Brasil 61.